การรายงานอุบัติการณ์และเหตุเกือบเกิดอุบัติเหตุ

คำจำกัดความ

ทำไมเหตุเล็ก ๆ จึงสำคัญ

แนวคิด พีระมิดอุบัติเหตุ ของ Heinrich และต่อมาของ Bird แสดงว่าเบื้องหลังอุบัติเหตุร้ายแรงหนึ่งครั้ง มีอุบัติเหตุเล็กน้อยและเหตุเกือบเกิดจำนวนมาก และมีการกระทำหรือสภาพที่ไม่ปลอดภัยอีกนับร้อยนับพันครั้งเป็นฐานของพีระมิด ตัวเลขในพีระมิดเป็นเพียงภาพประกอบ แต่หลักคิดสำคัญคือ เหตุร้ายแรงและเหตุเล็ก ๆ มักมีสาเหตุร่วมกัน การรายงานและแก้ไขที่ฐานของพีระมิดจึงช่วยป้องกันเหตุร้ายแรงก่อนเกิดจริง

วิธีรายงานผ่านเว็บไซต์นี้

1. ทำให้พื้นที่ปลอดภัยก่อน และแจ้งหัวหน้างานทันทีหากเป็นเหตุเร่งด่วน
2. เปิดหน้า "รายงานเหตุ" จากเมนูหลักของเว็บไซต์นี้
3. เลือกประเภท ได้แก่ อุบัติเหตุ เหตุเกือบเกิด การกระทำที่ไม่ปลอดภัย สภาพที่ไม่ปลอดภัย หรือเหตุด้านสิ่งแวดล้อม
4. ระบุวันเวลา สถานที่ และเล่าว่าเกิดอะไรขึ้นอย่างข้อเท็จจริง พร้อมสิ่งที่ได้ทำไปแล้วในเบื้องต้น
5. ใส่ชื่อผู้รายงานหรือไม่ก็ได้ แต่การใส่ช่องทางติดต่อจะช่วยให้ฝ่าย S&E สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้
6. ส่งรายงาน ฝ่าย S&E จะคัดกรอง สอบสวนหาสาเหตุ กำหนดมาตรการแก้ไข และแจ้งผลกลับ

อุบัติเหตุที่มีผู้บาดเจ็บต้องแจ้งหัวหน้างานและฝ่าย S&E ทันทีทางโทรศัพท์ ต่อ 1xx ก่อน แล้วจึงบันทึกในระบบ

วัฒนธรรมไม่มุ่งหาคนผิด (No-Blame Culture)

• เป้าหมายของการรายงานคือ หาสาเหตุและแก้ไขระบบ ไม่ใช่หาคนผิดเพื่อลงโทษ
• ผู้รายงานด้วยความสุจริตจะได้รับการคุ้มครองจากการตอบโต้ใด ๆ
• การสอบสวนมุ่งหาสาเหตุราก (Root Cause) เช่น ขั้นตอนไม่ชัดเจน การออกแบบ หรือการฝึกอบรมไม่เพียงพอ
• ข้อยกเว้นเฉพาะการฝ่าฝืนโดยเจตนาหรือประมาทร้ายแรง ซึ่งดำเนินการตามระเบียบบริษัท

หมายเหตุ: กระบวนการนี้เป็นไปตาม ISO 45001 ข้อ 10.2 อุบัติการณ์ ความไม่สอดคล้อง และการปฏิบัติการแก้ไข ซึ่งกำหนดให้รายงานทันเวลา สอบสวน หาสาเหตุ แก้ไข ทบทวนประสิทธิผล และเก็บข้อมูลเป็นเอกสาร โดยมีส่วนร่วมของผู้ปฏิบัติงาน